Tento článek je nahlédnutím do pozadí příběhu ze Žloutenkováho náměstí a jeho volým pokračováním.
Jak dělat efektivní programy harm reduction?
Po přečtení příběhů o feťácích s AIDS a žloutenkou si jistě kladete otázku, zda s tím nejde něco udělat. Ano, a dokonce už se dlouho dělá. Jen v Praze existuje několik takzvaných "harm reduction" programů, které se snaží minimalizovat rizikové chování toxikomanských komunit prostřednictvím osvěty a distribuce čistých aplikačních prostředků, popřípadě dalšího zdravotnického materiálu a kondomů. To se odehrává buď přímo na ulici - streetwork, nebo v takzvaných K-centrech - nízkoprahových kontaktních pobočkách.
Jen tento rok plánuje vláda uvolnit 95 milionů korun na protidrogovou politiku (tato částka se přerozdělí mezi programy primární prevence, programy léčení závislosti a následné péče a také pro zmíněné programy snižování rizik). Další miliony potom doplatí obce. V případě Prahy je výsledná částka obtížně dohledatelná, protože penězi protidrogovým programům přispívá jak magistrát, tak jednotlivé městské části. Další peníze pak tečou z fondů ministerstva vnitra, sociálních věcí či zdravotnictví. Nejsem si jist jak je to s dotacemi evropskými, ale určitě na tuto problematiku nějak pamatují. Celkový objem peněz, které do tohoto resortu tečou, bude tedy zřejmě mnohonásobný. Proč se tedy při takové péči šíří po městě žloutenka? Má smysl platit nákladné programy, když stačí bezohlednost několika jedinců a výsledek je vniveč? Je sice pěkné, že si toxikomani vymění jehly (a protože se mění více méně kus za kus, tak stříkačky neodhazují kde je napadne), ale to platí jen dokud je jim to pohodlné. Jednou si vymění, podruhé ne - tak jako tak bude mít dříve či později celá skupinka "sdílenou diagnózu". Jehlou na fotce v úvodu tohoto článku si před mýma očima postupně našlehlo 8 lidí. Znali program výměny jehel, jenže zrovna svého streetworkera nemohli najít, nebo snad byli příliš nedočkaví. Když mají náhodou stříkaček více, stejně je připravují dva nejzkušenější a chmatají na holou jehlu špinavýma rukama, otírají ji zakrvácenou vatičkou a jinak ji kontaminují. Aby nitrožilní uživatel drog zůstal zdravý, musí mít čistou jehlu na každou dávku. Aby se jednou provždy nakazil, stačí jeden větší "absťák" bez nové jehly. Je vůbec možné uhrát s infekcemi u narkomanů aspoň remízu? Kolik to bude společnost stát?
Přestože jsou všechna občanská sdružení, která se těmto jevům věnují, placena z našich daní, nepodařilo se mi dohledat na jejich webech a dokumentech žádné konkrétní částky. Zdá se, že občanským sdružením je občanská kontrola proti srsti. Jako orientační nám tedy musí posloužit částka 5.220.574,-Kč, kterou jsem vyčetl ze smlouvy o dotaci, kterou poskytuje městká část Praha 7 na streetwork program "No Biohazard" občanského sdružení Progressive. Podobných programů běží paralelně několik, jejich cena je předpokládám v podobné relaci. Za tyto peníze vychází 5x týdně na pět hodin do ulic dvojice měničů jehel. To znamená, že kdyby ani jednou nevynechali, stojí daňového poplatníka hodina tohoto týmu v terénu 4015,- Kč. Vzhledem k tomu, že jednotlivé organizace své aktivity navzájem nekoordinují, docházelo navíc ke kuriózním situacím, kdy před hlavním nádražím seděly ob lavičku dva "konkurenční týmy" o.s. Sananim a o.s. Progressive a vevnitř měnil jehly Červený kříž často sekundovaný Drop-inem. Těch pár fetek ochotných měnit jehly bylo na roztrhání. Sananimu a Drop-Inu je ku cti, že peníze takto vydané pocházejí dílem i od nestátních donátorů, a že celá ta legrace stojí cca polovinu. Smutné ovšem bylo, že přeze všechny bohulibé aktivity na nádraží jsem už v Opletalově ulici často vídal pohozené stříkačky pár desítek metrů od terénních pracovníku s kontejnerky na nebezpečný odpad. Ani 60 tisíc korun denně vydaných na výměnu jehel v terénu (odhad) zřejmě nezabrání bezohledným, aby ohrožovali společnost.
Nerad bych, aby tento text vyzněl jako kritika terénních pracovníků. Obdivuji jejich ochotu dělat za málo peněz velmi rizikovou práci s klienty, ke kterým bych se já štítil přiblížit na pět metrů. Chyba je někde v systému. Určitě není dobře, že dochází (nebo docházelo, co je nádraží v rekonstrukci, nechodím tudy často) k duplicitním návštěvám konkurenčních týmů. Myslím, že vůbec není dobrý nápad, aby se jedné činnosti ve výrazně se překrývajících oblastech věnovalo tolik různých organizací. Tohle není komerční sféra, kde konkurence zvyšuje hodnotu pro zákazníka. Tohle je plýtvání penězi daňových poplatníků. Navíc, kažý z týmů platí nejaké zázemí, overhead na chod organizace, nájmy, a další položky, jež jsou podle výsledných částek projektů evidentně dosti vysoké (kolik bere management?). Myslím, že kdyby měla Praha jednotnou a koordinovanou politiku, dalo by se za stejné peníze udělat více dobrého.
zde byl 1/8/08 vypuštěn odstavec, který se věnoval "malým domů" a provázanosti všech o.s. s donátory. Podle denunciačních mailů, které na sebe jednotliví zúčastnění anonymně posílali se zdá, že jsem otevřel vrata Augiášova chléva. Nechci být hlásnou troubou ve sporech neziskovek a nechci "křivdit" jedněm tím, že nezmíním druhé. V zájmu vyváženosti článku tedy přenechám zkoumání financování projektů jiným. Koho to zajímá, ať se podívá kdo a kde dotace rozdává a kdo je čerpá.
Nyní však zpět k meritu věci. Miliony létají vzduchem a po městě se šíří žloutenka. Jestliže jsou terénní programy správnou cestou, stálo by za to jejich práci zefektivnit.
K-Centrum
Možná, že by neduhy streetworku vyřešilo více kontaktních center. Klienti by se nemuseli s měniči honit po Praze, bylo by možné s nimi pracovat ve větším klidu, a poskytnout kvalitnější péči. Zatím jsou v Praze tři centra, která nás podle celkových nákladů vyčíslených pro radu vlády stála něco přes 20 milionů za rok. Kontaktní centra jsou určitě dobrý počin. Současný program očkování narkomanů v centrech Drop-In a Sananim ukazuje schopnost dynamicky reagovat na měnicí se hrozby adekvátní prevencí. Přesto je nutné se ptát: O kolik by byla k-centra levnější, kdyby je provozoval jediný dodavatel?
Podle přibližných odhadů jsme se se streetworkery a k-centry vyšplhali k 35 milionům za výměnu injekcí v Praze. A měla tahle investice smysl? Vždyť primárně jde o vůli klientů, chovat se zodpovědně ke společnosti a sami k sobě. To, že si pravidelně injektují látku, která je zabíjí, o míře této zodpovědnosti hovoří dosti jasně.
Stroje berou streetworkerům práci, aneb náznak řešení?
Kombinace fungujících K-center a streetworkerů se zdá být dobrou formou snižování rizik spojených s nitrožilní aplikací drog, také to není zrovna levný špás. Když jsem přemýšlel o tom, jak by se náklady daly snížit, zalíbil se mi následujcí nápad.
Mladá fronta DNES z 15.7.2008 přinesla v Rubrice Praha zprávu, že problémy s pohozenými injekcemi v centru Prahy by se daly vyřešit pomocí prodejních automatů; cituji: "Použité injekční stříkačky, které se povalují na dětských hřištích nebo v parcích, by mohly zčásti z ulic zmizet. V Praze 1 by mohl začít fungovat automat na výměnu použitých jehel. Dva takové fungují už zhruba měsíc v páté městské části. Radnice nyní jedná s občanským sdružením Progressive, které pracuje s narkomany a podnítilo umístění automatů v Praze 5."
Toto řešení, používané například v Berlíně, na první pohled řeší problém s příliš nákladnou redukcí škod. Podívejte se na krátkou foto story, která naznačí jak, úspěšný tento přístup ve skutečnosti je:
28/7/2008 2:16 V Kartouzské ulici nalézám zmiňovaný automat. Po krátkém prozkoumání zjišťuji, že se nejedná o automat na výměnu, jak se k němu často referuje, ale prostě o normální prodejní automat jako jsou ty na kondomy, cigarety či kolu. Jen za tenhle zaplatili daňoví poplatníci nemalý peníz. Ze zvědavosti si kupuji sadu Inzulín Basic. Když s mírným strachem vyšátrám krabičku z hlubokého výdejního regálku, dojde mi, cože jsem to viděl po cestě k automatu.
Necelých šedesát metrů od automatu (2) leží něčí nádobíčko v krabičce. Začíná mi být jasné, že to asi nebude náhodný jev a vydávám se na krátkou procházku v okoli sta metrů od automatu.
U potemnělých schodů (3) neomylně nacházím další kousek.
Ještě jeden pohled se stránkou idnes pro potvrzení datace. Místo je přibližně 100 metrů od automatu.
Vydávám se zpět do Kartouzské ulice a pokračují směrem k Motolu. 60 kroků od automatu leží na chodníku další dáreček.
I tato jehla je použitá a stejně jako předchozí má odkrytou jehlu. Otáčím se. Mám sandály a je mi jasné, že úsek cesty nízkou travou kolem uzavřeného chodníku nemohu absolvovat ve zdraví. Jakou obuv v tomto parném létě volí obyvatelé Smíchova? Bál bych se jít za roh bez pevných kanad.
Během necelých deseti minut noční procházky jsem bez nějakého hledání našel tři použité stříkačky. Ukazuje to, že výdejní automat je velmi nedobré řešení. Kontaminaci okolí automatu také považuji za jasné selhání jeho provozovatelů, Progressive o.s., tím spíše, že tato organizace dostává v různých projektech hodně přes deset milionů ročně právě na to, aby se v Praze 5 použité stříkačky neválely. Když jsem svým netrénovaným okem v několika minutách v noci našel v bezprostřední blízkosti automatu 3 použité injekce, jistě by jich za dne během hodinové brigády mohli pánové a dámy z Progressive vysbírat daleko více.
V podstatě je prodejní automat aplikačních potřeb automat jako každý jiný. Vzhledem k tomu, že na rozdíl od výměnných programů nemotivuje uživatele k vracení nebo bezpečné likvidaci jehel, předpokládám, že těch jehel v pískovištích a parcích spíše přibyde. Náklady na takové zařízení také nejsou zanedbatelné. Navíc si nejsem jist, jak komunita narkomanů, zvyklá dostávat vše zdarma, přijme kupování jehel. Nebylo by jednodušší, aby se místo nákladných automatů promluvilo do duše nevrlým magistrám v lékárnách? Proč je vlastně takový problém koupit si inzulinku? Navic automat postrádá důležitý aspekt, kterým se Harm Reduction programy odjakživa zaštiťovaly. Nepracuje s klientem, nepomáha mu najít cestu ven z drog, je prostě jen takovou přirážkou k tomu, co narkoman zaplatí dealerovi. Navíc stroj na vybírání tohoto polatku platíme my. Prostě a jednoduše, automaty jsou jen dobrý přivýdělek pro organizaci co je provozuje, ale s opravdovou redukcí rizik mají společného pramálo. Z každé prodané injekce má provozovatel odhadem 15 korun a veškeré náklady hradíme my. Zastupitelům městské části Praha 1, kteří o instalaci uvažují bych ji jednoznačně nedoporučil. Sám je v tomto směru informuji a ostatním obyvatelům centra doporučuji to samé. Ať si zóna bez sandálů zůstane na Smíchově, když to tam tak chtějí. Rád bych také viděl, jak je smluvě ošetřeno vlastnictví a zisk z provozu automatu v příštích letech. Vzhledem k tomu, že dodržuji kodex blogera a nepíši zde obvinění, která nemohu dokázat, nepodělím se s vámi o pikantní spekulace, které jsem se doslechl od různých lidí "mimo záznam", ale věřím tomu, že otázka po budoucím vlastnictví automatu a zisku z provozu je více než validní. Organizace měnící jehly uvádějí, že jich za rok rozdají 3.700.000 kusů. Abstrahujme od toho, že toto číslo je podezřele vysoké, a pojďme počítat. Představte si, že by zastupitelstva zaplatila odhadem půl milionu za každý automat, a provoz celé sítě by pak majiteli vynesl 55 milionů ročně.
Podtrženo, sečteno
Všechna nerepresivní protidrogová opatření přijdou na 354.796.813,- , z nichž jde většina k tíži daňovému poplatníkovi. V této částce je započítána primární prevence, to znamená práce na tom, aby lidé drogy vůbec nezačali brát, a náklady na léčebná zářízení a zařízení následné péče. Ani jeden z těchto výdajů nezpochyňuji, byť šetřit se dá všude. Bylo by ale dobře spočítat náklady a vrácenou hodnotu u programů, které se z velké části věnují narkomanům, kteří nejsou připraveni přestat (nebo prostě jen nechtějí). Náklady společnosti na tuto skupinu jsou už tak hodně vysoké. Bylo by asi také prospěšné, kdyby celé zhodnocení provedl někdo, kdo nemá žádné vazby na současnou protidrogovou komunitu. Události posledních dní jasně ukazují, že je čas na změnu směru.
Jiná cesta?
V době, kdy zvažujeme uzákonění eutanasie jako práva člověka na vlastní život, by možná stálo za úvahu, do jaké míry a za jakou cenu má společnost za jedince rozhodovat. Chce-li někdo ukončit svůj život, protože trpí bolestmi, nebo je natolik nemocen, že nemůže žít důstojně, má mu to být umožněno. Chce-li někdo ukončit svůj život pomalu s drogami, protože má nemocnou duši, má na to podle mne také právo. Už teď je velká část pražské poptávky po opiátech uspokojována náhražkovým lékem Subutexem. Připravme jej do injekcí na jedno použití, přidejme dostatečně velká varování, podmiňme nákup věkem, důkladným seznámením se s riziky (něco jako řidičák pro feťáky?) , spočítejme spotřební daň odpovídající zvýšeným nákladům na zdravotní a sociální péči a samozřejmě přísný systém vratných záloh na injekce. Jediné náklady budou na účinné kampaně vysvětlující našim dětem, že tvrdé drogy bere jen debil. No řekněte - má snad nějaké kouzlo zakázaného či nepoznaného něco, co vám dají v každé lékárně? Každá dávka připravená v injekci znamená konec infekcí, abscesů a dalších rizik. Již žádná předávkování či otravy příměsmi. Navíc si zavislí snadno vydělají na svou dávku, nebudou muset krást, nebudou přicházet o zaměstnání (dokud tedy úplně nezblbnou). Obdobné řešení jistě nalezneme i pro další intravenózně aplikované návykové látky.
A společnost? Ušetří na výměnách jehel, zdravotní péči (částečně), na pojištění, protože drobná kriminalita bude na zlomku dnešní úrovně. Feťáci budou chodit do práce a platit daně, jen si prostě občas odběhnou našlehnout. Ušetříme za "Komorouse a jeho boys". Navíc, i když je to tedy morbidní, nebudou zatěžovat penzijní systém, protože i sebečistší droga prostě jen pomaleji zabíjí. Kdo chce brát drogy, bude je brát tak jako tak. Kdo nechce, nebude. Kdo je mezi, má mít dost informací a rozhodnout se sám (samozřejmě v patřičném věku). Vím, že asi žádný rodič, který se dočetl k těmhle řádkům, mi za pravdu nedá, ale zkuste mi věřit, že lékárnice vašemu dítku drogy neprodá. Dealerovi je to jedno.
Proč mají z našich autorádií a cenností ukradených z bytů, popřípadě uloupených magorem s HIV pozitivní stříkačkou, bohatnout drogové mafie, zatímco my budeme platit stříkačky a jejich nesmyslně drahou distribuci?
Takovéto řešení je jistě poněkud extrémní a společnost na něj nyní není připravena. Přesto si myslím, že by mělo zaujmout své místo v odborných diskusích o vztahu společnosti k drogám. Dovolím si však nabídnout ještě řešení, které lze aplikovat hned. Vzhledem k tomu, že donutit někoho, aby přišel odstranit pohozené jehly není vždy zcela snadné, můžeme si rovnou dát jen malou trošku práce navíc a hlásit celou věc jako podezření, že neznámý pachatel spáchal trestný čin šíření nakažlivé choroby, at to buď nedbalostní §189, u zvláště hloupě umístěných injekcí i ůmyslný §190 . Na injekci jistě budou otisky prstů toho, kdo ji měl v ruce jako poslední a komunita narkomanů není tak velká, aby se nedal pachatel dohledat v případě, že byla jehla opravu nakažena. Nejsem zastánce represivního přístupu k drogám jako takovým, ale plně bych podporoval trestání tohoto společensky nebezpečného chování. Součástí rozsudku by vždy měla být i povinná odvykací kůra. Nelikvidovali jste, milí narkomani, jehly po dobrém, nastal čas řešit problém po zlém. Brát drogy je volba a společnost na takovou volbu nemá doplácet miliony.
